WIRA
HUSADA NUSANTARA MALANG
Jl.
Kecubung No. 2, Tlogomas. Malang - 65144
Telepon:
0341-558873,773890 Fax: 0341 -558873
Email
: info@akbidwhn.com
TERAKREDITASI BAN – PT No.028 / BAN-PT / Ak-XI / Dpl-III/XII/2011
FORMULIR PENDAFTARAN
DATA
CALON MAHASISWA
1.
Nama :
................................................................................................
2.
Tempat, Tanggal Lahir :
...............................................................................................
3.
Golongan Darah : Agama : .......................................................................
4.
Status : ...............................................................................................
5.
Alamat Asal :
...............................................................................................
No Telp/ HP :
...............................................................................................
6.
Alamat di Malang :
...............................................................................................
No Telp/ HP :……………………………………………………..………..
7.
Pendidikan Tertinggi : a. SMU / SMK
8.
Asal Sekolah :
...............................................................................................
9.
Jurusan : ...............................................................................................
10.
Kota/ Kabupaten : ...............................................................................................
11.
Tahun Lulus : ................................................................................................
12.
Bekerja : Ya /
Tidak ( Coret salah satu )
13.
Alamat Instansi :………………………………………………….………..…..
(di
isi bagi yang bekerja)
*(Coret yang tidak
perlu) Gel: ...
NRM : .....................................................
DATA ORANG TUA/WALI
14. Nama Lengkap :
......................................................................................................
15. Pekerjaan
:
.....................................................................................................
16. Alamat : .....................................................................................................
No Tlp/ HP : .....................................................................................................
Anda memperoleh informasi tentang Program studi D3 Kebidanan dan D4
Kebidanan dari:
a. Iklan media masa: a. Koran b. Radio c.
acara TV
b. Brosur
c.
Kornelis W.Gatu,
S.Sos, M.Hum ( Direktur PMB Wilayah NTT, Papua & Papua Barat )
Malang,.....,............................2013
Panitia
Pendaftaran Yang Mendaftar
Kornelis W.Gatu, S.Sos, M.Hum
Tandatangan & Nama Terang Tandatangan & Nama Terang
NB: Daftar Sekarang Sebelum Terlambat !
Pendaftaran
& Informasi Khusus Wilayah NTT, Papua & Papua Barat
Melalui
SMS ke No.HP: 082 132 388 704 (Langsung Direktur).
