MODEL SURAT KUASA PENGAWASAN MAHASISWI AKBID WHN JALUR NTT

SURAT KUASA PENGAWASAN

Yang bertandatangan dibawah ini;

Nama lengkap              : Martina Ule

Pekerjaan                     : Petani

Alamat                         : Ekoleta Kec. Detusoko Kab. Ende NTT

Orang tua dari              : Inosensia Fai

Dalam hal ini, bertindak untuk dan atas nama saya sendiri selaku Pihak I ( Pertama ) selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini menyatakan Memberi Kuasa kepada;

Nama Lengkap              : Kornelis Wiriyawan Gatu, S.Sos

Pekerjaan                       : Wiraswasta

Jabatan                           : Direktur Pusat Informasi & PMB Program  ( D III&D IV ) Bidan Profesion Wira Husada Nusantara Malang Wilayah Kerja Propinsi Nusa Tenggara Timur. 

Alamat              :  Jln.Sam Ratulangi Pertigaan Woloweku Ende Propinsi NTT

Dalam hal ini, bertindak untuk dan atas nama Kampus Pendidikan Bidan Profesional Program ( D III & D IV ) Wira Husada Nusantara Malang beralamat di; Jln. Kecubung No.2 Kelurahan Tlogomas Kecamatan Lowokwaru Kota Malang Propinsi Jawa Timur selaku Pihak II (Kedua), selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Atas maksud kuasa tersebut, Penerima Kuasa berwewenang penuh atau berhak mutlak dalam hal melakukan pemantauan dan pengawasan sekaligus memberi teguran serta sanksi wajar kepada anak kami; Inosensia Fai baik didalam maupun diluar lingkungan berkampus selama menempuh pendidikan di Kampus tersebut atau yang berhubungan dengan tingkah laku, tata krama, tata tertib atau sejenisnya.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ende,     Juli 2012

Hormat kami,

Pihak I ( Pemberi Kuasa )                      Pihak II ( Penerima Kuasa )

               ttd                                                                 ttd

       (Martina Ule)                                     ( Kornelis W. Gatu, S.Sos )

Saksi :

ttd

(Maria Yohana Ari)