FORMULIR PENDAFTARAN AKBID WIRA HUSADA NUSANTARA MALANG WILAYAH NTT, PAPUA & PAPUA BARAT

PROGRAM D3 & D4 AKADEMI KEBIDANAN

WIRA HUSADA NUSANTARA MALANG

Jl. Kecubung No. 2, Tlogomas. Malang - 65144

Telepon: 0341-558873,773890 Fax: 0341 -558873

Email : info@akbidwhn.com

TERAKREDITASI BAN – PT No.028 / BAN-PT / Ak-XI / Dpl-III/XII/2011

 

FORMULIR PENDAFTARAN

DATA CALON MAHASISWA

1.        Nama                                : ................................................................................................

2.        Tempat, Tanggal Lahir        : ...............................................................................................

3.        Golongan Darah                 :           Agama : .......................................................................

4.        Status                                : ...............................................................................................

5.        Alamat Asal                       : ...............................................................................................

           No Telp/ HP                     : ...............................................................................................

6.        Alamat di Malang              : ...............................................................................................

           No Telp/ HP                     :……………………………………………………..………..

7.       Pendidikan Tertinggi       : a. SMU / SMK

8.       Asal Sekolah                    : ...............................................................................................

9.       Jurusan                             : ...............................................................................................

10.     Kota/ Kabupaten              : ...............................................................................................

11.     Tahun Lulus                     : ................................................................................................

12.     Bekerja                             : Ya / Tidak ( Coret salah satu )

13.     Alamat Instansi                :………………………………………………….………..…..

   (di isi bagi yang bekerja)                               

*(Coret yang tidak perlu)                 Gel: ...                NRM : .....................................................

DATA ORANG TUA/WALI

14.    Nama Lengkap                : ......................................................................................................

15.    Pekerjaan                         : .....................................................................................................

16.    Alamat                             : .....................................................................................................

         No Tlp/ HP                      : .....................................................................................................

Anda memperoleh informasi tentang Program studi D3 Kebidanan dan D4 Kebidanan dari:

a.    Iklan media masa: a. Koran     b. Radio      c. acara TV

b.    Brosur

c.    Kornelis W.Gatu, S.Sos, M.Hum ( Direktur PMB Wilayah NTT, Papua & Papua Barat )

    

Malang,.....,............................2013

Panitia Pendaftaran                                                                         Yang Mendaftar

                                                                                                             

Kornelis W.Gatu, S.Sos, M.Hum                                                          

Tandatangan & Nama Terang                                                  Tandatangan & Nama Terang

NB: Daftar Sekarang Sebelum Terlambat !

Pendaftaran & Informasi Khusus Wilayah NTT, Papua & Papua Barat

Melalui SMS ke No.HP: 082 132 388 704 (Langsung Direktur).